述评｜胆汁淤积性肝病的诊治现状及研究方向( 九 ) 于乐成1,陈成伟21解放军东部战区总医院

与其他类型DILI的治疗原则相似， DRIC的治疗也应遵守以下原则：（1）及时停用导致胆汁淤积的药物；（2）避免再次应用此类药物；（3）权衡停药后原发病进展和继续用药导致DRIC加重两种风险之间的平衡；（4）适当应用保肝利胆抗炎药物或其他挽救肝功能的治疗。

关于DRIC的停药标准，目前并无统一规定。笔者试建议满足以下任一条件应考虑立即停药：（1）血清ALP或GGT＞5倍正常值上限（ULN）；（2）ALP或GGT＞3×ULN持续≥2周；（3）ALP或GGT＞2×ULN且TBil＞2×ULN；（4）ALP或GGT＞2×ULN ，伴发热、严重皮疹、明显瘙痒、大便色浅、睡眠不安，特别是当嗜酸性粒细胞增多＞5％，有发展为药疹伴嗜酸粒细胞增多和系统症状综合征的趋势时。这些标准的实用性有待在临床实践中加以验证和优化调整。

5 关于肝衰竭时胆汁淤积的发生机制及处置对策

此处谈论的肝衰竭是指除传统的胆汁淤积性肝衰竭和胆汁淤积性肝硬化失代偿期以外的急性/亚急性肝衰竭、慢加急性/亚急性肝衰竭以及慢性肝衰竭。虽然这些肝衰竭并非由导致胆汁淤积的病因及胆汁淤积本身直接引起，但往往也伴有相当程度的胆汁淤积表现。不同病因在导致肝损伤直至肝衰竭的过程中，引起胆汁淤积的具体机制可能存在差异，但仍可从特定的角度总结出一些共同的胆汁淤积发病机制。这些机制包括：（1）大量肝细胞损伤和破坏，对胆汁酸和胆红素的代谢能力严重减弱甚至丧失，这是最重要的根本性机制；（2）肝组织结构塌陷和（或）严重肝纤维化对胆道树结构的破坏；（3）肝细胞和肝组织炎症水肿对毛细胆管和细胆管的压迫，以及由此带来的局部微循环障碍；（4）营养和能量支持不足，引起包括胆汁酸代谢在内的各种新陈代谢的异常；（5）低白蛋白血症既妨碍胆红素的代谢，也是导致全身水肿（包括肝脏等内脏器官水肿）的重要机制，并因此间接影响胆汁酸的分泌和排泄；（6）肠道菌群的改变使得胆汁酸在肠道的代谢异常，肠肝循环异常；（7）继发严重感染可引起胆汁淤积或加重其病情；（8）某些治疗药物可能会引起胆汁淤积或促其进展。因此，肝衰竭时胆汁淤积的处理应当立足于积极消除病因，控制感染，纠正低蛋白血症，合理的营养和能量支持治疗，减轻肝组织炎症水肿，减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，改善肠道菌群，降低疏水性胆汁酸的浓度从而控制其毒性作用，必要时进行血液净化治疗或最终进行肝移植。