2021肺癌NCCN指南发布，治疗理念更新，不看你就out了( 二 ) 2020年末

然而，分开来看， NEJ026研究中， A+T方案治疗L858R突变亚组降低疾病进展风险比19del突变还要更好，并且，在总生存获益方面， L858R突变亚组表现出显著的生存获益。
06 不是III期患者，可以使用度伐利尤单抗进行巩固治疗吗？
对于不可手术切除的III期患者，放化疗（包括同步及序贯）4~8周无进展，使用度伐利尤单抗进行巩固治疗已经被证明可以延长患者的生存期。
本次指南更新中，除了III期患者，度伐利尤单抗也可用于经放化疗后不可手术切除的II期非小细胞肺癌患者（III期患者为1类推荐， II期患者为2A类推荐）。
07 ALK阳性的一线治疗方案，除了阿来替尼还有啥？
指南对药物的推荐都是基于临床研究的结果，在癌症领域，一个新药诞生，常常从二线、三线的适应症开始，逐步向一线迈进，再然后是辅助和新辅助治疗。随着时间的推移，不少肺癌药物因为临床研究数据的逐渐成熟，其在指南上的推荐也随之改变。
对于ALK阳性患者， 2020版NCCN指南推荐阿来替尼为一线治疗优先选择，新版指南将布加替尼从“其他推荐”提升到“优先推荐” ，和阿来替尼并列。
08 PD-L1高表达患者想要接受一线免疫治疗，但不耐受化疗，只有帕博利珠单抗可选吗？
不久前，我们刚刚报道了阿替利珠单抗的IMpower110研究结果，与化疗相比，阿替利珠单抗单药一线方案显著延长PD-L1表达晚期非小细胞肺癌患者的总生存期，且安全性良好。
此前，对于PD-L1高表达且不耐受化疗的患者，若想选择免疫治疗，帕博利珠单抗几乎是唯一的优先推荐。本次指南则将新增了阿替利珠单抗的优先推荐方案，和帕博利珠单抗并列。
据悉，阿替利珠单抗单药用于PD-L1阳性、EGFR/ALK阴性的转移性非小细胞肺癌患者的一线治疗新适应症上市申请已经纳入了优先审评审评。
此外，纳武利尤单抗+伊匹单抗的双免疫方案作为一线治疗尽管不是“优先推荐” ，也由2A类推荐升级为1类推荐。
09 肺癌靶向治疗，有没有新增的治疗靶点？
靶向治疗逐渐精细化是大势所趋，以往，我们只知道EGFR、ALK和ROS1 ，近1~2年， BRAF/NTRK/MET/RET等等突变也开始逐渐为人所知。新版NCCN指南推荐检测的基因突变， MET高水平扩增也被列为新兴靶点，推荐药物为克唑替尼和卡马替尼。
MET-14外显子跳跃突变我们已经说了很多了，就在今年，从无药可用到连续三个靶向药获批上市， MET-14外显子跳跃突变的治疗格局已经发生了巨大改变。
但MET扩增和MET-14外显子跳跃突变虽然都属于MET异常，却并不相同。 MET扩增常出现于EGFR/ALK靶向治疗耐药后，可能是重要的耐药机制，因此，靶向MET扩增有望改善靶向治疗的耐药难题。
10 ROS1阳性首选克唑替尼还是恩曲替尼？
2020版指南中， ROS1阳性患者一线治疗优先选择恩曲替尼和克唑替尼，两者并列。
新指南则特地强调，恩曲替尼对脑转移患者更为合适，并且，对于克唑替尼耐药导致的脑转移，同样优先推荐恩曲替尼。
11 BRAF V600E突变选择单药还是双靶方案？双靶方案不耐受怎么办？
既往指南中， BRAF V600E阳性可选择BRAF抑制剂单药或BRAF抑制剂联合MEK抑制剂方案。
【2021肺癌NCCN指南发布，治疗理念更新，不看你就out了】之前的文章中我们提到， BRAF抑制剂和MEK抑制剂虽然都针对同一条信号通路，但联合使用却起到了意想不到的疗效。单独使用达拉非尼治疗总缓解率仅为33% ，而达拉非尼和曲美替尼联用，总缓解率则翻了一番，达到63.2% 。
这也启示我们，肺癌各个通路并不是真的是“路” ，不是堵住某个关键靶点就能堵死这条“路” 。信号通路更像是泄洪的大坝，通路上靶点就像是“水闸”,多个水闸的共同协作才能控制住“洪水” 。