2021肺癌NCCN指南发布，治疗理念更新，不看你就out了 2020年末

2020年末，作为权威指南，指导全球肿瘤医生临床治疗——NCCN指南又更新了肺癌治疗理念，这一次更新涉及一些最新的治疗理念，科普君将从肺癌患者关心的12个常见问题中为你解读。
文章插图
01 EGFR阳性的术后患者，已经接受了辅助化疗，还需要进行辅助靶向治疗吗？
关于术后患者检测出EGFR阳性，是否需要进行辅助靶向治疗的问题，我们已经讨论过许多了。然而，辅助化疗和辅助靶向并不是简单二选一的问题，还可以“全都要” 。
2021版NCCN指南首次将第三代EGFR-TKI奥希替尼作为IB-IIIA期EGFR突变术后患者辅助治疗推荐，并且，接受过辅助化疗或不耐受化疗的患者，都可以使用奥希替尼。
这是因为奥希替尼的ADAURA研究设计比较特别，其纳入接受或不接受辅助化疗的患者，再随机分成两组，一组接受奥希替尼，另一组接受安慰剂治疗。这样就可以探究辅助化疗+辅助靶向是否比单纯的辅助化疗或者辅助靶向获益更多。
结果显示，在总体人群（IB~IIIA期）中，奥希替尼组的中位无病生存期同样显著优于安慰剂组。更为关键的是，在亚组人群中，无论既往是否进行辅助化疗，奥希替尼均可带来无病生存期的显著获益。
目前，奥希替尼用于术后辅助靶向治疗的适应症已经获得NMPA和FDA的双优先审评，有望很快获批。
02 与以往相比，推荐基因检测的人群是否有所变动？
由于推荐对IB~IIIA期患者进行辅助靶向治疗，自然而然的，新版指南也推荐对IB~IIIA期患者的手术组织或活检组织进行EGFR突变检测。
此外，以往对于肺鳞癌患者，除了一些特殊情况外是不推荐进行基因检测的，而新版指南则删除了这些限制，包括：从不吸烟者、小样本活检和混合组织学类型等。肺鳞癌患者的基因检测或许也将和肺腺癌一视同仁。
03 肺癌寡转移到底要不要进行局部治疗？
肺癌发生了转移，就一定不能手术吗？未必，不久前我们就报道相关的案例。
在临床表现方面，新版指南指出，即使是同一细胞类型病灶（例如鳞状细胞癌、腺癌等）也不一定是转移，还可能是独立原发性肿瘤，这种情况下是适合局部治疗的。
并且，对于EGFR敏感突变阳性的经治患者，此前的指南指出，表现为“孤立病灶”的患者可以考虑局部治疗（立体定向放疗和手术）。 2021版指南则将“孤立病灶”改为了“有限转移”也就是寡转移。在临床试验中，寡转移一般指3~5个转移灶。
04 EGFR阳性发生脑转移，但没有T790m突变，可以考虑奥希替尼吗？
新版指南修改了标注，对于中枢神经系统进展或脑膜转移的患者，无论T790m是否为阳性，都可以考虑使用奥希替尼治疗。并且Bloom研究中，脑膜转移患者的奥希替尼使用剂量为160mg的大剂量。
05 一代EGFR靶向药联合抗血管生成治疗（A+T）方案和二代、三代靶向药单药方案相比，哪个更好？
2020版NCCN指南新增了厄洛替尼+雷莫芦单抗，厄洛替尼+贝伐珠单抗的联合方案，其中厄洛替尼+贝伐珠单抗联合方案的推荐级别为2B ，仅“在特定情况下使用” 。
时隔一年， 2021版指南将厄洛替尼+贝伐珠单抗联合方案的推荐级别提升到2A ，并且去掉了“在特定情况下使用”的限制，靶向联合抗血管在EGFR突变治疗中的地位再次提升。
近年来研究发现，虽然都是EGFR敏感突变， 19del和L858R突变却有很大不同， L858R突变进行EGFR-TKI单药治疗的疗效是不及19del突变的。然而，靶向联合抗血管生成治疗（A+T）的方案就能很好的解决这样的问题。
今年的ASCO大会上，厄洛替尼+贝伐珠单抗的NEJ026研究公布了总生存期数据，结果显示，联合方案未能带来显著的生存获益。这成为其饱受质疑的一点。