肝癌合并门静脉癌栓，系统治疗还是手术治疗？

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肝癌合并门静脉癌栓患者的预后较差、生存期短 ， 是我国临床治疗的一大难题 ， 其临床治疗方案尚存争议 。 今天 ， 我就肝癌合并门静脉癌栓患者适合系统治疗还是手术治疗展开讨论 。 仅供读者学习和讨论 。
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肝癌合并门静脉癌栓患者不适合手术治疗我国肝细胞癌（HCC）患者整体的5年生存率仅为23% ， 低于全球平均水平 ， 也低于日本等亚洲国家水平 ， 这与我国肝癌早诊早治尚难以实现、初诊时即有大量合并门静脉癌栓（PVTT）的中晚期肝癌患者有关 。 PVTT患者预后差 ， 如不治疗中位生存时间仅为3.5±0.6个月 ， 即使是小肝癌PVTT患者 ， 其自然病程也仅为7个月 ， 且手术不能给患者带来明确生存获益 。
在我国现行《原发性肝癌诊疗规范》中 ， 存在门静脉癌栓患者被划定为IIIa期 ， 可采取TACE、系统性药物治疗、手术切除或放疗 ， 但欧洲肝病研究学会（EASL）指南则仅建议采取系统治疗 。 多项临床研究及病例对照研究数据显示 ， TACE治疗有助于改善PVTT患者的预后 ， 而手术切除较TACE或外放疗不能改善程氏分型III/IV型PVTT患者的生存 。
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ACE治疗PVTT的预后
基于SHARP等临床研究提示抗血管生成药物对不可切除肝癌患者的获益 ， TACE+索拉非尼等抗血管生成药物用于PVTT患者的临床探索也在进行中 ， 多项临床早期研究提示联合治疗较TACE单独使用有望提高获益 ， 肝动脉灌注化疗（HAIC）也是联合TACE的可用手段 ， 随着免疫联合治疗在不可切除肝癌一线治疗中取得成功 ， 在其基础上加用TACE治疗PVTT患者也值得专门研究进行探索 。
所以 ， 系统治疗是PVTT治疗的基础 ， 系统联合局部的综合治疗是目前合并门静脉癌栓的HCC治疗的主要疗法 。
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但是肝癌合并癌栓患者部分有手术指征我国2019年版《原发性肝癌诊疗规范》中指出 ， 对分期在IIIa期 ， 合并门静脉主干或分支癌栓的患者 ， 若肿瘤局限于半肝 ， 门静脉分支癌栓存在手术适应证（即程氏分型I/II型PVTT） ， 可考虑手术切除+经门静脉取栓 ， 且2018年以来《肝癌合并门静脉癌栓多学科诊疗中国专家共识》、《肝癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓诊治中国专家共识》等多份国内共识中 ， 均认为部分患者仍可进行手术治疗 。
PVTT患者的诊疗选择不止是国内肝癌诊疗的热门争议话题 ， 国际学术界也同样呈现东西方截然相反的推荐状态 ， 除我国诊疗规范推荐手术治疗外 ， 日本和东南亚诊疗指南也建议采取以手术为主的综合治疗 ， 其中日本诊疗规范认为手术可使患者的总体生存时间延长超过10个月 ， 明显优于欧美推荐索拉非尼等系统性药物治疗2～3个月的生存获益 ， 近期我国21家医院汇总1590例手术患者的数据显示 ， 患者术后3年生存率可达到11.7% 。
因此 ， 对PVTT患者明确手术适应证 ， 是选择手术切除的关键 ， 既往认为按照我国常用的程氏分型 ， I/II型PVTT患者适合手术 ， III型是否手术存在争议 ， IV型为手术禁忌 。
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HCC合并PVTT新分期
对程氏分型I/II型患者 ， 手术疗效明确优于TACE；而对肝静脉癌栓患者 ， 手术的疗效也优于TACE或调强适形放疗（IMRT） 。 通过术前3D成像模拟手术、建立术前评分系统预测模型等方式 ， 可优化手术患者选择和治疗效果 ， 结论已得到多项研究证实 。
为进一步改善可手术PVTT患者预后 ， 应通过有效的新辅助和辅助治疗 ， 真正实现HCC以手术为主的多学科诊疗 ， 目前已有临床研究证实疗效的手段包括新辅助放疗和辅助TACE治疗 ， 放疗、TACE、抗血管生成药物在围术期的联合使用也有大量探索 ， 而随着国内外多种免疫联合治疗不断取得突破 ， 未来分子靶向药物也将在PVTT患者治疗中发挥重要作用 。

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来源：(未知)

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标题：肝癌合并门静脉癌栓，系统治疗还是手术治疗？