氨甲环酸在神经外科手术中的应用进展( 四 )

颅缝早闭患儿由于颅骨丰富的毛细血管网，围手术期出血的风险较大。有研究结果显示，相对低剂量（负荷剂量10 mg/kg ，维持剂量3 mg·kg?1·h?1输注8 h）TXA治疗可减少颅缝早闭患儿术后和总体失血量及输血量。 Ongun等的研究观察到，颅缝早闭患儿的术中输血量与术后输血量之间存在线性相关性（术中输血量越大，术后输血必要性越高， P=0.015），而幼儿的新陈代谢需求比其他年龄段的孩子高，不仅术后失血，而且切口部位组织液的流失也会改变血流动力学和代谢需求，因此术后时期也至关重要，所以应研究TXA的术后应用，以平衡药物的利弊来最大程度地降低潜在风险。
4 TXA的不良反应
研究表明应用TXA有视物模糊、头痛、头晕、呕吐、疲乏等中枢神经系统不良反应，且与输注速度有关，输注速度越快发生率越高。可能由于快速输注，血药浓度迅速增高，凝血机制占优势，血液黏稠度增加，血流阻力增大，血流不畅致脑供血不足，从而出现头晕头痛等症状。 TXA是通过减慢血凝块的降解速度实现止血作用，而不是改变凝血功能，应用TXA患者术前术后凝血指标没有明显改变。同时有研究报道， TXA不增加血栓栓塞事件的发生率， CRASH?2试验发现TXA可以降低急性心肌梗死发生率。但一些病例报道提示，在血栓风险相对较低的患者中， TXA给药与急性心肌梗死风险增加可能有关。因此TXA应慎用于各种原因导致高凝状态的患者，如HIV感染者、避孕药使用者等。应用TXA后的癫痫发作是一种较罕见的并发症，常见于心脏手术术后早期。相关的可能机制是：TXA是A型γ?氨基丁酸受体的竞争性拮抗剂，也是甘氨酸的结构类似物， A型γ?氨基丁酸受体及甘氨酸受体是中枢神经系统主要的抑制性介质，这些介质门控的阴离子通道是TXA的靶点，使中枢神经系统“去抑制”而兴奋性增高。 TXA使用与癫痫发作风险之间存在剂量依赖关系， TXA>100 mg/kg是术后癫痫的独立危险因素。在神经外科手术中未见相关文献报道，期待进一步研究。
5 展望
神经外科手术常因失血过多导致不可避免的输血，而输血又可能增加相关风险（免疫排斥反应、术后感染等），因此减少围手术期出血是我们常见的挑战。 TXA已广泛应用于心脏、骨科及产科手术等以减少围手术期出血和输血需求，现有的小样本量临床研究证据也表明神经外科手术中使用TXA可以减少围手术期出血。
未来仍需开展大样本量、高质量的随机对照研究进一步探讨TXA在神经外科手术，尤其是在癫痫、血栓风险高的神经外科手术患者中应用的有效性及安全性。
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