万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见一览( 二 ) 医脉通编译整理

重复万古霉素TDM的时间
推荐意见7.1：当首次TDM后调整剂量时，建议在4-5次剂量后重复进行万古霉素TDM 。（强推荐，专家建议）
【备注：肾功能不全患者达到稳态的时间可能更长，医生应评估患者是否达到稳态。】
推荐意见7.2：对于入住ICU的患者、接受血管升压药物治疗者、接受RRT的患者以及严重MRSA感染的患者，建议至少每周重复进行TDM 。（强推荐，专家意见）
万古霉素剂量优化方案
推荐意见8：建议应用PK工具进行万古霉素个体化给药。（强推荐，证据治疗低）
【备注：药代动力学工具可用于TDM初始剂量计算和剂量调整。经过验证的PK和人群PK模型可以帮助计算初始用药剂量。】
负荷剂量的应用
推荐意见9.1：对于严重MRSA感染的患者，建议给予负荷剂量。（弱推荐，证据质量低）
推荐意见9.2：当处方负荷剂量时，成人单次剂量为25-30mg /kg ，儿童单次剂量为30 mg/kg 。（强推荐，证据质量低）
新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案
推荐意见10.1：新生儿（0-30d），建议万古霉素的处方剂量见表1 。（强推荐，证据治疗极低）
【备注：未发现早产儿的相关证据】
表1 新生儿初始经验性万古霉素给药方案
产后日龄
负荷剂量
维持剂量
给药间隔
＜7d
15 mg/kg
10 mg/kg
12 h
≥7d
15 mg/kg
10 mg/kg
8 h
推荐意见10.2：对于儿童患者（1月龄至18岁），建议给与万古霉素的剂量为60 mg/kg/d或更高（每天3次或4次）。（弱推荐，证据质量极低）
【备注：1-6岁儿童患者中，低于最佳浓度的风险可能会更高。】
肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案
推荐意见11：对于肾功能不全的患者，建议调整万古霉素的剂量，具体见表2 。（弱推荐，证据质量极低）
表2 肾功能不全者，万古霉素应用剂量方案
肌酐清除率（CrCl）mL/min
剂量
给药间隔
＜20
500 mg
48h
20-29
500 mg
24h
30-39
750 mg
24h
40-54
500 mg
12h
55-74
750 mg
12h
75-89
1000 mg
12h
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【万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见一览】参考来源：Na He ,Shan Su.et al.Evidence-based Guideline for Therapeutic Drug Monitoring of Vancomycin: 2020 Update by the Division of Therapeutic Drug Monitoring, Chinese Pharmacological Society.Clin Infect Dis.2020 Dec 23;71(Supplement_4):S363-S371.doi: 10.1093/cid/ciaa1536.
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